Оптимизаия оказания помощи больным опухолевой толстокишечной непроходимостью
Диссертация
Автор: Маханьков, Денис Олегович
Название: Оптимизаия оказания помощи больным опухолевой толстокишечной непроходимостью
Справка: Маханьков, Денис Олегович. Оптимизаия оказания помощи больным опухолевой толстокишечной непроходимостью : диссертация кандидата медицинских наук : 14.00.14 / Маханьков Денис Олегович; [Место защиты: ГОУВПО "Башкирский государственный медицинский университет"] Уфа, 2007 145 c. :
Объем: 145 стр.
Информация: Уфа, 2007
Содержание:
Список сокращений
Введение
Глава 1 Современный взгляд на проблему лечения опухолевой толстокишечной непроходимости (обзор литературы)
1-1 Колоректальный рак и опухолевая кишечная непроходимость
12 Основы хирургического лечения опухолей толстой кишки
1-3 Особенности экстренной хирургии опухолевой толстокишечной непроходимости
Глава 2 Объект и методы исследования
21 Общая характеристика больных
22 Методы исследования
23 Клиническое течение опухолевой толстокишечной непроходимости
24 Тактика введения больных опухолевой толстокишечной непроходимостью
25 Применявшиеся оперативные вмешательства
26 Статистическая обработка материала
Резюме
Клинические исходы хирургического лечения толстокишечной
Глава 3 непроходимости опухолевого генеза
31 Послеоперационные осложнения и летальность
32 Возможности первичного восстановления кишечной непрерывности при вмешательствах по поводу опухолевой толстокишечной непроходимости
33 Экономическая эффективность выполнения одноэтапных вмешательств при опухолевой непроходимости толстой кишки
Глава 4 Возможности улучшения результатов лечения опухолевой толстокишечной непроходимости за счёт организации преемственности в работе онкологической и хирургической служб 41 Преимущество оказания специалистом-онкологом помощи больным опухолевой толстокишечной непроходимостью на первом этапе хирургического лечения
42 Роль экстренной хирургической службы в лечении кишечной непроходимости опухолевого генеза
Глава 5 Алгоритм оптимальной тактики лечения опухолевой толстокишечной непроходимости
Введение:
Актуальность темы. Колоректальный рак (КРР) занимает одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости во всех развитых странах. Ежегодно в мире регистрируется более 800 тыс. новых случаев ККР, и число умерших от данной патологии превышает половину вновь заболевших [155]. По данным European Society for Medical Oncology (ESMO) и International Agency for Research on Cancer (IARC), в 2004 году в Европе, новообразования ободочной и прямой кишки занимали второе место по распространённости среди мужчин и женщин и имели вторую по величине летальность, уступающую лишь раку лёгкого [113]. В США, согласно данным American Cancer Society, в 2001 году колоректальный рак занял третье место по заболеваемости и смертности среди злокачественных новообразований [137]. В Российской Федерации наблюдается неуклонный рост заболеваемостью КРР, которая в структуре общей (для обеих полов) заболеваемости достигла третьего места после рака лёгкого и рака, кожи [83]. Число новых случаев КРР в России увеличилось на 24% за^ период с 1990 года по 2000 (с 36 тыс. в 1990 г. до 47,6 тыс. в 2000): Прирост стандартизированного показателя смертности для рака толстой кишки за тот же период является наивысшим среди новообразований желудочно-кишечного тракта и составляет 17% [4].
В нашей стране более чем у 70% больных с впервые выявленным раком толстой кишки диагностируется III или IV стадия заболевания [3, 30, 54, 57, 70, 100, 104]. Для запущенных форм рака толстой кишки характерно развитие осложнений, из которых наиболее часто встречающимся является опухолевая толстокишечная непроходимость (ОТКН). Она составляет примерно половину всех осложнённых форм КРР [И, 52, 100, 104]. При неуклонном росте заболеваемости колоректальным раком увеличивается число больных ОТКН. Так, за последние 40 лет удельный вес её в структуре всех форм острой кишечной непроходимости увеличился с 2-5% до 20-24% [33].
Наличие кишечной непроходимости ухудшает непосредственные и отдалённые результаты лечения у больных раком толстой кишки [103, 106, 112, 118, 134, 143, 144, 146, 156, 157, 167, 168, 176, 180]. В этой группе выше послеоперационная летальность, частота осложнений. Также достоверно ниже пятилетняя выживаемость больных. M.J. Turunen et al. (1983), R.K.S. Philips (1984), L.E. Kyllonen (1987), R. Kasperk (1992), F. Borie et al. (2005) сообщают, что послеоперационная летальность у больных ОТКН в 4-5 раз выше, чем у плановых больных раком толстой кишки. Согласно данным G.A. Porter et al. (1998) нарушение кишечного пассажа при злокачественных новообразованиях ПК увеличивает риск развития местных рецидивов более чем в полтора раза и снижает 5-ти летнюю выживаемость в три раза. Особенно неблагоприятные результаты у больных с перфорацией толстой кишки, случившейся на фоне кишечной непроходимости [10, 38, 103, 112, 118, 146, 177].
Неудовлетворительные результаты, с одной стороны, объясняются тяжестью больных. В большинстве это люди старших возрастных групп с грубыми нарушениями гомеостаза, вызванными хроническим нарушением кишечного пассажа и неопластическим процессом, сопутствующими заболеваниями. С другой стороны, ургентный характер заболевания подразумевает оказание помощи этим больным в кратчайшие сроки. Это ограничивает возможность их госпитализации в специализированные лечебные учреждения.
Хирургическое лечение опухолевой обтурационной толстокишечной непроходимости включает три основных этапа:
•S декомпрессия желудочно-кишечного тракта; S удаление сегмента толстой кишки, несущего опухоль; S создание хирургических конструкций для восстановления естественного кишечного пассажа.
Они могут быть выполнены за одно или несколько вмешательств: методика двух- и трёхэтапного хирургического лечения с наложением разгрузочной колостомы на первом этапе, первичная резекция опухоли с формированием колостомы и резекция опухоли с первичным восстановлением непрерывности кишки. Выбор лечебной программы происходит в условиях дефицита времени, часто в ночное время, в лечебных учреждениях с ограниченной материально-технической базой. Большое значение играет опыт хирурга, его осведомлённость о современных методах лечения заболевания и способность выполнить технически сложное оперативное вмешательство. Вышеназванные факторы приводят часто к выбору нерациональной тактики ведения больного, ограничивающейся выполнением паллиативных вмешательств.
Действительно, результаты лечения ОТКН при традиционном подходе, нельзя признать удовлетворительными. Резектабельность опухоли составляет 34-50% [75, 100, 135, 143, 146, 168, 176]. Послеоперационная летальность равняется 24-38% [9, 67, 100, 108, 143, 159, 179]. Обращает на себя внимание большое количество колостомированных больных, число которых при левосторонней локализации опухоли достигает 100% [67, 71, 100, 122, 135, 167, 176]. Те из них, кто перенёс даже радикальные резекции, фактически становятся инвалидами и постепенно утрачивают ранее приобретённые профессиональные навыки. Неуправляемый акт дефекации, усугубленный различными параколостомическими осложнениями, затрудняет их пребывание в обществе, значительно снижает качество жизни и фактически приводит к самоизоляции. Сложную операцию ликвидации колостомы, которая имеет значительный процент летальности и осложнений, удаётся выполнить менее чем у половины больных [6, 7, 71]. Продолжительность жизни больных после наложения паллиативной разгрузочной колостомы в большинстве случаев не превышает года [24, 77, 71, 178].
Таким образом, лечение ОТКН является нелёгкой задачей, что объясняется её пограничным положением на стыке интересов онкологии и неотложной хирургии. Доводы, изложенные выше, диктуют необходимость поиска путей улучшения результатов лечения этого заболевания.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения толстокишечной непроходимости опухолевого генеза за счет оптимизации лечебного процесса.
Задачи исследования
1. Изучить клинические особенности течения опухолевой толстокишечной непроходимости.
2. Доказать целесообразность первичного восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта у ряда больных опухолевой толстокишечной непроходимостью.
3. Оценить преимущества оказания помощи специалистом-онкологом на первом этапе хирургического лечения больным опухолевой толстокишечной непроходимостью.
4. Проанализировать возможность улучшения результатов лечения опухолевой толстокишечной непроходимости за счёт создания преемственности в работе хирургической и онкологической служб.
5. Разработать алгоритм оптимальной тактики лечения опухолевой непроходимости толстой кишки.
Научная новизна
Впервые доказана целесообразность оказания помощи специалистом-онкологом на первом этапе хирургического лечения больных опухолевой толстокишечной непроходимостью.
На большом клиническом материале впервые оценена возможность улучшения результатов лечения больных толстокишечной непроходимостью опухолевой этиологии за счёт создания преемственности в работе хирургической и онкологической служб.
Проведённые исследования доказали целесообразность выполнения одноэтапных вмешательств у большинства больных опухолевой кишечной непроходимостью.
По результатам работы разработан оригинальный алгоритм оптимальной тактики лечения опухолевой толстокишечной непроходимости, основанный на глубоком изучении клинической картины заболевания.
Практическая значимость работы
Была разработана оригинальная тактика ведения больных опухолевой толстокишечной непроходимостью, учитывающая клинические особенности течения заболевания. Разработаны тактические подходы выбора вида оперативного вмешательства в условиях кишечной непроходимости опухолевого генеза. Конкретизированы показания для выполнения одномоментных вмешательств при лечении этого заболевания.
Доказана целесообразность ведения больного опухолевой толстокишечной непроходимостью специалистом-онкологом. Определена роль экстренного хирурга в лечении этой патологии.
Разработанный алгоритм лечения опухолевой толстокишечной непроходимости дает возможность существенно улучшить клинические исходы и качество жизни оперированных больных.
Внедрение результатов работы
Разработанный алгоритм внедрён в лечебную практику хирургического и онкологического отделений лечебного учреждения МГУ „Городская больница №2" г. Миасса, Челябинской области, научно-практическую, лечебную работу ГЛПУ „Челябинский областной онкологический диспансер", Уральская клиническая база ФГУ „Российский центр рентгенорадиологии Росздрава". Использование его в повседневной практической деятельности позволило значительно улучшить непосредственные результаты лечения опухолевой толстокишечной непроходимости: повысить операбельность опухоли, существенно увеличить количество одномоментных вмешательств, уменьшить частоту послеоперационных осложнений и летальность.
Результаты работы внесены в учебный план кафедры онкологии и радиологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Челябинской государственной медицинской академии.
Положения, выносимые на защиту
1. При лечении толстокишечной непроходимости опухолевого генеза необходимо использовать дифференцированный подход в зависимости от её выраженности и наличия сопутствующих осложнений.
2. Выполнение одномоментных вмешательств в условиях опухолевой толстокишечной непроходимости целесообразно у отобранного контингента больных.
3. Субкомпенсированная стадия опухолевой толстокишечной непроходимости не является противопоказанием для наложения первичного анастомоза на толстой кишке.
4. Оказание специализированной помощи на первом этапе хирургического лечения опухолевой непроходимости толстой кишки существенно улучшает непосредственные результаты. Заниматься лечением таких больных должен опытный специалист-онколог.
Апробация работы
Материалы диссертационной работы были межрегиональной научно-практической конференции доложены на: ,Инновационные технологии в онкологии" (Иркутск, 2005), VI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Отечественные противоопухолевые препараты» (Москва, 2007), Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2007), и опубликованы в периодической печати.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы. Из них 2 в изданиях, входящих в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук».
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, содержащих полученные результаты, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 104 русскоязычных и 77 иностранных источника. Представленный материал иллюстрирован 23 таблицами, 6 диаграммами и 3 схемами.
