| Концепция комплаентности в стоматологической практике
Диссертация
Автор: Фирсова, Ирина Валерьевна
Название: Концепция комплаентности в стоматологической практике
Справка: Фирсова, Ирина Валерьевна. Концепция комплаентности в стоматологической практике : диссертация доктора медицинских наук : 14.00.52 / Фирсова Ирина Валерьевна; [Место защиты: ГОУВПО "Волгоградский государственный медицинский университет"] - Волгоград, 2009 - Количество страниц: 290 с. 41 ил. Волгоград, 2009 331 c. :
Объем: 331 стр.
Информация: Волгоград, 2009
Содержание:
ВВЕДЕНИЕ4стр
Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
11 Актуальность проблемы комплаентности для стоматологической практики Остр
12 История и современное состояние проблемы комплаентности в медицине18стр
13 Комплаентность, связанная с пациентом: мотивационная компонента формирования комплаентного поведения стоматологических пациентов28стр
14 Комплаентность, связанная с врачом: типология взаимоотношений врача-стоматолога и пациента34стр
15 Комплаентность, связанная с терапией: информированное согласие на лечение и затраты на него47стр
Глава II МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
21 Характеристика исследовательского поля 57стр
22 Методы оценки комплаентности в фармакологии58стр
23 Возможность применения фармакоэпидемиологических методов исследования комплаентности стоматологических пациентов62стр
24 Методы социологического анализа70стр
25 Использование клинических методов исследования73стр
26 Статистические исследования74стр
27 Исследовательская этика76стр
Глава III ИМПЛИЦИТНЫЙ ХАРАКТЕР КОМПЛАЕНТНОСТИ В СТОМАТОЛОГИИ
31 Комплаентность и мотивация77стр
32 Детерминанты комплаентности в стоматологии100стр
ГЛАВА IV ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВАНИЯ КОМПЛАЕНТНОГО ПОВЕДЕНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ 41 Комплаентность и тип личности пациента теоретический анализ)117стр
42 Комплаентность и тип личности пациента экспериментальная часть)134стр
43 Некомплаентность как рефлексия профессионального стресса врачастоматолога146стр
ГЛАВА V СОЦИОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗМЕРЕНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ КОМПЛАЕНТНОСТИ
51 Комплаентность как результат ролевого взаимодействия: позиция пациента165стр
52 Комплаентность как результат ролевого взаимодействия: позиция врача184стр
53 Врач-стоматолог как социальный агент формирования комплаентного поведения пациента199стр
ГЛАВА VI ВЛИЯНИЕ НОЗОЛОГИИ НА УРОВЕНЬ КОМПЛАЕНТНОСТИ ПАЦИЕНТА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ
61 Концепция стоматологического здоровья218стр
62 Изменение стоматологического статуса пациентов для улучшения поведенческого и медикаментозного комплайенса242стр
63Медико-социологическое обоснование влияния нозологии на комплаентность пациентов259стр
Введение:
Актуальность темы исследования. Повышение качества медицинской помощи (КМП) является одной из целей Национального проекта «Здоровье», реализация которого позволила улучшить ситуацию в сфере здравоохранения в последние три года. В то же время, в проекте не были, да и не могли быть учтены все аспекты проблемы КМП. Он ориентирован, преимущественно, на медицинских работников и совершенствование работы медицинских учреждений. А сам процесс оказания медицинской помощи - это взаимодействие медицинских работников и пациентов. И в этом взаимодействии роль пациента должна быть активной, только тогда лечение будет эффективным. Но такие обязанности пациента как выполнение назначений врача, регулярные профилактические осмотры, соблюдение предписанного режима и т.п. не могут быть закреплены юридически, ибо такое закрепление противоречило бы и «Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан» и самой Конституции. Поэтому воспитание культуры потребления медицинских услуг и формирование ответственного отношения к болезни и лечению у пациентов существует как проблема этики, психологии, медико-профилактической и санитарно-просветительной работы, являясь составной частью процесса социализации человека как пациента. И в этом сегменте социализации главными ее агентами выступают медицинские работники, эффективность работы которых во многом зависит как раз от комплаентности пациентов.
Термин «комплаентность» (точное и осознанное выполнение рекомендаций врача в ходе лечения) стал широко применяться практическими врачами как за рубежом, так и в России в основном при обсуждении проблемы лекарственной терапии. При этом мало кем из авторов публикаций уделяется внимание личностным особенностям пациентов, их ценностным ориентациям и социальному статусу, несмотря на достаточно сложные в социальном адаптировании соматические заболевания. Ежегодно из-за последствий низкой комплаентности, по данным американских медиков, погибает 125000 пациентов с различными заболеваниями. Около 10% всех случаев госпитализации связано с несоблюдением указаний лечащего врача. Значительная доля расходов, связанных с лечением в стационарах, также обусловлена низкой комлаентностью1. Отсутствие данных об изучении комплаентности в стоматологической практике можно интерпретировать как неразработанность этой проблемы или как показатель низкого интереса к этому вопросу врачей стоматологического профиля.
Цель исследования - разработка концепции комплаентности пациентов стоматологической практики для повышения эффективности взаимодействия врача и пациента и на этой основе улучшение качества стоматологической помощи.
Для реализации этой цели необходимо было решить следующие исследовательские задачи:
• Ввести понятие «комплаентность» в понятийный аппарат стоматологии и показать его методологическое значение для решения медико-социальных проблем этой отрасли медицины;
• Эксплицировать соотношение мотивации к лечению и стоматологического статуса пациента в контексте влияния на уровень комплаентности;
1 Лапин И.П. Согласие -фактор, определяющий общение пациента и врача и успешность лечения// Клиническая медицина.-1999.-№11 .-С. 15-18.
Шпак А.В. Состояние гемодинамики, эмоциональные расстройства и отношение личности к болезни при лечении нарушений сердечного ритма в амбулаторных условиях//Кардиология.-1999.-№4.-С.33-38.
Любов Е.Б. Проблема несоблюдения лекарственного режима в психиатрической практике// Социальная и клиническая психиатрия.-2001.Т.11,вып.-С.89-101
• Проанализировать основные типы взаимоотношений врача-стоматолога с пациентами и определить их влияние на комплаентность;
• Изучить социально-психологические основания конфликтов в аспекте комплаентного поведения стоматологических пациентов;
• Исследовать социально-экономические факторы, определяющие ответственное отношение пациентов к стоматологическому лечению.
• Оценить влияние нозологии на комплаентность пациентов стоматологического профиля.
• Разработать рекомендации для применения в практике терапевтической стоматологии медицинских, социологических и психологических методов формирования комплаентности.
Объект исследования - система стоматологической помощи.
Предмет исследования - комплаентность пациентов стоматологического профиля и факторы, ее определяющие.
Гипотеза исследования. Проблема осознанного принятия и выполнения рекомендаций врача в целом комплексе лечебно-профилактических мероприятий требует серьезного изучения. Вполне традиционно, что вина за невыполнение предписаний возлагается на недобросовестного больного. На самом деле, пациент при общении с врачом изначально сталкивается с бесконечными, строгими рекомендациями, которые в подавляющем количестве непонятны ему. Современная концепция информированного согласия позволяет устранить «страх неизвестного» и ограничить терапевтическую привилегию врача, но порождает новую проблему - страх пациента перед рисками лечения, о которых врач его проинформировал. И то, и другое побуждает пациента настороженно относиться к рекомендациям врача и зачастую не следовать им, что, в свою очередь, усугубляет картину болезни. Такое поведение называется некомплаентным и является одной из основных причин неэффективности и затратности лечения. Причины некомплаентности пациентов -психологические, клинические, социальные. Но для того, чтобы их проанализировать и предложить пути повышения комплаентности пациентов, нужно выйти за рамки специфически фармакологического понимания данного феномена, которое преобладает в литературе до сих пор, и проанализировать модификации комплаентного поведения в разных отраслях медицины.
В стоматологии, где один из самых высоких уровней фобийности пациентов, проблема комплаентности имеет принципиальное значение, а поскольку это проблема междисциплинарная: и клиническая, и социально-психологическая, и этико-правовая — наиболее перспективным представляется поиск ее решения в категориальном поле социологии медицины.
Научная новизна исследования состоит в разработке медико-социологической концепции комплаентности пациентов стоматологической практики и рекомендаций по ее использованию для повышения качества стоматологической помощи населению.
Диссертант ввел в категориальное поле стоматологии понятие «комплаентность», определил его объем и содержание, на большом социологическом материале показал отличие стоматологического комплайенса от фармакологического.
Диссертантом впервые проведен анализ влияния степени тяжести и прогностических данных нозологии на формирование комплаентного поведения стоматологического пациента.
Исследовано субъектное поле ролевых взаимодействий в стоматологии и выявлены социальные и интерперсональные детерминанты неэффективных социальных взаимоотношений между врачом-стоматологом и пациентом.
Выявлены и объяснены психологические, этические, клинические и социально-экономические механизмы формирования комплаентного / некомплаентного поведения пациентов стоматологической практики.
Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:
1. Анализ данных, полученных в ходе проведенного исследования, позволяет говорить о неудовлетворительном отношении большинства населения к профилактическим и лечебным мероприятиям независимо от их географического проживания и половозрастных характеристик. Результаты стоматологического обследования свидетельствуют, в основном, о низкой мотивации пациентов независимо от их места жительства (город, сельская местность) к лечению стоматологических заболеваний. Распространенность кариеса и его осложнений составляет 100%, интенсивность — 15,2 ±0,19, а нуждаемость в лечении достигает 99%. Другими словами, установки на комплаентное поведение у стоматологических пациентов выражены слабо.
2. Основными факторами, определяющими комплаентное отношение к стоматологическому лечению, являются: тендерные особенности и возраст пациента, уровень образования и социальное положение. На приятие пациентом стоматологического лечения непосредственное влияние оказывают психологические факторы. Для пациентов с высоким уровнем комплаенса характерны черты экстраверта и конформные личностные характеристики.
3. Комплаентное поведение пациентов зависит от характера мотивации к поддержанию оптимального состояния полости рта. Адекватное отношение к своему здоровью определяет ответственное отношение и к лечебным мероприятиям. Только 23,4% обследуемого числа пациентов выполняют в полном объеме рекомендации врача-стоматолога в процессе лечения, более 29% респондентов считают вполне допустимым для себя прервать лечение, если симптомы болезни отступают.
4. Полная и доступная информация о лечении стоматологических заболеваний является основанием для осознанного принятия пациентом назначений и рекомендаций врача-стоматолога. Так 42,8% респондентов одной из причин отказа от терапии назвали неполное информирование врачом о болезни, методах лечения и возможных рисках. Таким образом, основой комплаентного поведения является рационализация его необходимости для пациента.
5. Ответственное отношение к своему здоровью, желание больного следовать рекомендациям врача-стоматолога во время лечения различной патологии челюстно-лицевой области детерминировано не только социальными факторами, но и характером нозологии, ее клиническим течением, прогностическими данными. Для 49,9% пациентов именно утрата стоматологического здоровья является причиной обращения к стоматологу. Стоматологическое и социологическое исследование показало выраженную зависимость комплаентного поведения от вида и степени тяжести стоматологической нозологии. Чем серьезней патология челюстно-лицевой области, тем убедительнее доводы врача для пациента.
6. Пациенты предпочитают патерналистскую модель взаимоотношений с врачом, практически, в 72% случаев. Отсюда ясно, что врач-стоматолог в процессе взаимодействия с пациентом, кроме профессиональной выполняет, также роль агента социализации, формирующего комплаентное поведение.
7. Производственные стресс-факторы в деятельности стоматолога, провоцирующие СЭВ, приводят к возникновению психологического барьера с пациентом, который препятствует эффективному формированию социальных связей в системе врач-пациент, а значит, тормозит решение одной из главных задач стоматологической практики - стимулирование комплаентного поведения больного.
8. Формирующееся комплаентное поведение пациента выступает как рефлексия профессиональной адаптации врача, в процессе которой ему приходится преодолевать: институциональные трудности — 31,71%; операциональные трудности - 22,74%; материальные трудности - 22,4%; статусные проблемы - 11,18% ; психологические трудности - 8,56%.
Методологической базой исследования явились принципы гуманитарной экспертизы медицинской практики, содержащиеся в международных актах (Женевская клятва врачей, Хельсинская Декларация, Конвенция по биомедицине и т.п.).
Исследование выполнялось в категориальном поле социологии медицины с использованием интегративного и целевого междисциплинарного подхода, опирающихся на медико-социологический анализ. Использованы основные принципы социологии медицины, разработанные академиком РАМН А.В. Решетниковым. Базу исследования составили принципы биоэтики, нормы права, концептуальные модели взаимоотношения врача и пациента, а также здравоохранения и общества, отраженные в работах Ф. Алпорта, Г. и С.Айзенка, JL Фестингера, М. Арджайла, Т. Парсонса. Теоретическими и методологическими основами диссертации послужили фундаментальные принципы К. Левин, Дж. Аткинсона, Г. Холла, К. Мадсена, А. Маслоу, X. Хекхаузена, получившие свое развитие в работах В.И. Ковалева, А.А. Леонтьева, Д.И. Узнадзе, П.М. Якобсона.
Эмпирической базой работы послужили материалы социологических и клинических исследований, проведенных автором на базе стоматологических поликлиник г. Волгограда и области. В работе использовано анкетирование, тестирование, клиническое обследование. Была проведена фокус-группа по проблеме отношения врачей к комплаентности пациентов. Использовался метод кейс-стадис. Применялись также методы исследования комплаентности, разработанные в фармакологии, поскольку специальный анализ показал идентичность этого инструментария социологическому.
Теоретическая и практическая значимость работы определяется расширением понятия «комплаентность» и подтверждением гипотезы о возможности его продуктивного использования в различных областях медицины. Концепция формирования комплаентного поведения пациентов стоматологической практики может рассматриваться как модельный вариант для других медицинских практик.
Выводы исследования могут быть использованы при организации лечебно-профилактических мероприятий в стоматологии в пользу более широкого применения индивидуально-психологических методов коррекции комплаентности, в дополнении учебных курсов социологии медицины, психологии и терапевтической стоматологии при подготовке врачей — стоматологов в высших учебных заведениях.
Результаты социологических исследований и психологического тестирования, проведенные автором, могут стать основой методики дифференцированного отношения врачей-стоматологов к своим пациентам по критерию их комплаентности.
Апробация работы.
Основные положения, выводы и рекомендации диссертационного исследования докладывались на Всероссийском симпозиуме по проблеме «Новые технологии в стоматологии», II Всероссийской конференции «Профилактика основных стоматологических заболеваний» (Уфа, 2003), II научно-практической конференции, посвященной памяти профессора Ефима Ефимовича Платонова (Москва,2004), на конференции, посвященной 70-летию Волгоградского государственного медицинского университета и 40-летию кафедры терапевтической стоматологии (Волгоград, 2004), на конференции, посвященной 45-летию стоматологического факультета Волгоградского государственного медицинского университета (Волгоград,2006), научно-практической конференции «Социология медицины - реформе здравоохранения» (Волгоград, 2007), IX Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (Саратов,2008), по материалам исследования издано учебное пособие для студентов, ординаторов и практических врачей. Материалы используются при проведении занятий на кафедре терапевтической стоматологии Волгоградского государственного медицинского университета. Диссертантом опубликовано 34 научные работы по теме диссертации.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 320 страницах, состоит из Введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 274 работы отечественных и 71 зарубежных авторов (345 источников). Работа иллюстрирована 48 рисунками и 35 таблицами.
|
