Хирургическая тактика при новообразованиях верхних мочевыводящих путей
Диссертация
Автор: Идрисов, Шамиль Ниматулаевич
Название: Хирургическая тактика при новообразованиях верхних мочевыводящих путей
Справка: Идрисов, Шамиль Ниматулаевич. Хирургическая тактика при новообразованиях верхних мочевыводящих путей : диссертация кандидата медицинских наук : 14.00.40 / Идрисов Шамиль Ниматулаевич; [Место защиты: ГОУВПО "Военно-медицинская академия"] - Санкт-Петербург, 2004 - Количество страниц: 141 с. 10 ил. Санкт-Петербург, 2004 151 c. :
Объем: 151 стр.
Информация: Санкт-Петербург, 2004
Содержание:
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1 СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ВЕРХНИХ
МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
11 Частота, этиология и патогенез новообразований верхних мочевыводящих путей
12 Диагностика опухолей почечной лоханки и мочеточника
13 Эндоскопические операции при опухолях верхних мочевыводящих путей
14 Открытые органосохраняющие операции при опухолях верхних мочевыводящих путей
15 Радикальные и паллиативные оперативные вмешательства при новообразованиях верхних мочевыводящих путей
Глава 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ
21 Характеристика клинических наблюдений
22 Методы обследования больных
Глава 3 АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ НОВООБРАЗОВАНИЙ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
31 Значение лучевых методов исследования
32 Диапевтика опухолей верхних мочевыводящих путей
Глава 4 ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ С НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
41 Эндоскопические операции
42 Открытая резекция мочеточника и мочевого пузыря
Глава 5 РАДИКАЛЬНЫЕ КОМБИНИРОВАННЫЕ И РАСШИРЕННЫЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ
ВЕРХНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
51 Нефроуретерэктомия с резекцией мочевого пузыря
52 Трансуретральная резекция устья с дистальным отделом мочеточника и нефроуретерэктомией
53 Радикальная нефроуретерцистэктомия
Глава 6 ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ
ВЕРХНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Глава 7 РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С
НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
71 Ближайшие и отдаленные результаты
72 Сравнительная оценка различных методов оперативного лечения больных новообразованиями верхних мочевыводящих путей
73 Тактика лечения больных с опухолями верхних мочевыводящих путей
Введение:
Актуальность темы.
Среди онкоурологических заболеваний новообразования верхних мочевыводящих путей (ВМП) встречаются относительно редко. По данным различных авторов первичные опухоли ВМП составляют 1 - 8,5 % от всех опухолей почек и ВМП [1, 4, 6, 16, 33, 37, 38, 43, 48, 57, 65, 72, 81, 94, 96, 109, 137, 156, 211]. Их низкая распространенность и схожесть клинической картины с другими заболеваниями часто приводит к диагностическим ошибкам, особенно при начальных стадиях опухолевого процесса. Лучевые методы остаются базовыми при обследовании больных с новообразованиями ВМП [2, 3, 8, 37, 43, 48, 61, 81, 87, 92, 141. 156, 171, 174, 209, 222]. Вместе с тем внедрение новых высокотехнологичных и более информативных методов диагностики требует пересмотра алгоритма выявления опухолей уротелия [68, 70, 136, 176, 202, 204, 209, 225]. В известной степени это касается современных аппаратов для ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерного (КТ) и магниторезонансного томографов. Появление современных нефроскопов, уретероскопов, лапароскопов и постоянное совершенствование их моделей позволило с большей точностью и на ранних стадиях диагностировать новообразования ВМП [1, 11, 27, 32, 73, 90, 91, 102, 104, 139, 161, 217]. Такое техническое развитие стало толчком для разработки малоинвазивных эндоскопических методов лечения. Однако данную тактику начинают внедрять только единичные клиники мира, и место их в структуре оказания хирургической помощи больным с опухолями почечной лоханки и мочеточника окончательно неопределенно [16, 27, 32, 69, 73]. В целом и открытые органосохраняющие операции при новообразованиях ВМП применяются достаточно редко. Убедительным обоснованием к ним является единственная или плохо функционирующая контралатеральная почка. К таким операциям относятся: резекция мочеточника с уретероуретероанастомозом, резекция дистального отдела мочеточника и мочевого пузыря с уретероцистоанастомозом и замещение резецированного отдела мочеточника участком тонкой кишки. До сих пор, показания и противопоказания к ним остаются спорными [41, 42, 86, 88, 95, 143, 228].
Общепризнанным методом лечения больных с опухолями ВМП по праву остается предложенная еще в 1923 году С.П. Федоровым нефрэктомия с удалением мочеточника и резекцией прилежащей к устью стенки мочевого пузыря [12, 30, 31, 51, 71, 72, 83, 103, 114, 116, 146, 150, 154, 156, 170, 174, 175, 186, 203, 222, 239, 242]. Однако эта операция длительна и травматична. Кроме того, в процессе открытой резекции мочевого пузыря страдает ее абластичность. Поэтому представляется целесообразным усовершенствование данного вмешательства на основе современных разработок и технологий. В ряде случаев наблюдается распространение опухоли вниз по мочевыводящим путям с инвазией и поражением значительной части мочевого пузыря. В имеющейся литературе мы не нашли данных о хирургической тактике ведения подобных больных.
Таким образом, в настоящее время на основе более современных методов диагностики назрела необходимость в коррекции хирургической тактики лечения больных опухолями ВМП, что и определяет актуальность настоящей работы.
Цель исследования.
Улучшить результаты оперативного лечения больных с новообразованиями верхних мочевыводящих путей.
Задачи исследования. 1. Определить комплекс и последовательность диагностических мероприятий с целью выбора адекватного метода оперативного лечения больных опухолями почечной лоханки и мочеточника.
2. Установить показания и противопоказания к эндоскопическим операциям у больных с новообразованиями ВМП.
3. Определить место органосохраняющих операций при хирургическом лечении больных с опухолями ВМП.
4. Усовершенствовать операцию нефроуретерэктомию с резекцией мочевого пузыря.
5. Определить показания, противопоказания, методы выполнения комбинированных, радикальных и расширенных операций у больных с опухолями почечной лоханки, мочеточника и при инвазии их в мочевой пузырь.
6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты оперативных вмешательств, и на основе полученных данных определить хирургическую тактику лечения больных с новообразованиями ВМП.
Научная новизна
Впервые на большом клиническом материале определена наиболее оптимальная современная хирургическая тактика лечения больных с новообразованиями ВМП. На основе последних технологий разработан новый способ нефроуретерэктомии с резекцией мочевого пузыря, позволивший улучшить результаты данной операции. Впервые доказана возможность и целесообразность расширенной операции нефроуретерцистэктомии при массивной инвазии опухоли ВМП в мочевой пузырь. Изучены ближайшие и отдаленные результаты различных методов оперативного лечения у больных с опухолями почечной лоханки и мочеточников.
Практическая ценность.
На основании результатов диссертационной работы определена последовательность диагностических методов для раннего и точного выявления опухоли ВМП. Используемый метод щеточной биопсии увеличил число положительных анализов цитологического исследования мочи. Уточнены показания и противопоказания к выполнению органосохраняющих (эндоскопических и открытых), радикальных, паллиативных и расширенных операций у больных с данной патологией. Составлен алгоритм диагностики и тактики хирургического лечения больных с новообразованиями ВМП, который дает возможность оказывать им помощь на современном уровне. Определены особенности предоперационной подготовки и ведения послеоперационного периода, а также разработана техника менее инвазивной радикальной операции, за счет использования эндоскопического инструментария у больных с опухолями почечной лоханки и мочеточника.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Диагностика новообразований почечной лоханки и мочеточника остается сложной задачей и требует разработки плана наиболее информативных методов обследования.
2. Уретеропиелоскопия в диагностике новообразований ВМП является заключительным, наиболее точным и определяющим методом обследования, позволяющим при установлении заболевания в большинстве случаев сразу же перейти к эффективному оперативному лечению.
3. Использование современного эндоскопического оборудования позволяет улучшить результаты лечения больных с новообразованиями ВМП.
4. В лечении больных с функционально или анатомически единственной почкой, при доброкачественном характере опухоли и её локализации в дистальном отделе мочеточника целесообразно применение органосохраняющих операций.
5. Нефроуретерэктомия с резекцией мочевого пузыря является общепризнанным радикальным методом лечения больных с новообразованиями ВМП, но вместе с тем значительно травматичным и недостаточно абластичным.
6. В лечении больных с новообразованиями почечной лоханки и мочеточника комбинированное оперативное вмешательство, а именно трансуретральная электрорезекция стенки мочевого пузыря, устья и дистального отдела мочеточника с последующей нефроуретерэктомией, является радикальной и наименее травматичной операцией.
7. При инвазивном распространении рака ВМП в мочевой пузырь оперативное вмешательство необходимо расширить и выполнить одно- или двухэтапную радикальную нефроуретерцистэктомию.
Внедрение в практику
Разработанная в диссертации тактика хирургического лечения больных с новообразованиями ВМП внедрена в работу урологических отделений городской многопрофильной больницы № 2, городского клинического онкологического диспансера и ЦМСЧ № 122. Результаты проведенного исследования используются при обучении интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены: на заседании проблемно - экспертного совета государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова по хирургии и смежным специальностям (2003); 843 и 864-м заседаниях Санкт-Петербургского научного общества урологов им. С.П. Федорова (Санкт-Петербург, 2000, 2003); 3-й научно-практической конференции "Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях городской многопрофильной больницы" (Санкт-Петербург, 1999); 4-й научно-практической конференции "Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний" (Санкт-Петербург, 2002); конференции "Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почек, мочевого пузыря и предстательной железы" (Уфа, 2001); 4-й Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ "Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний" (Москва, 2001); на межобластной научно-практической конференции урологов и хирургов (Новгород, 2002); XI научно-практической конференции урологов с международным участием "Рак мочевого пузыря" (Харьков, 2003); научно-практической конференции, посвященной 10-летию городской многопрофильной больницы №2 (Санкт-Петербург, 2003); V Всероссийской научной конференции с международным участием "Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний" (Обнинск, 2003).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 работ.
|
